Psicoterapia in comorbilità psichiatrica: conflitti genitoriali, angoscia psicotica, tossicodipendenza

Nei pazienti con comorbilità psichiatrica, di cui mi occupo da oltre un ventennio, ho visto sovente storie di vita simili, con momenti cardine che si ripetono o rassomigliano, e non soltanto per quanto riguarda l’abuso di alcolici o droghe. 

Il disagio (esistenziale o psichiatrico) che questi ragazzi esprimono nel corso della loro crescita, attraversa fasi largamente, e inquietantemente, sovrapponibili. Uno degli aspetti che li lega fortemente tra loro riguarda i conflitti genitoriali a cui sono stati esposti sin da bambini, e a cui non hanno saputo adattarsi, se non sviluppando i sintomi e le caratteristiche di personalità che gli sono proprie. 

Il tossicodipendente tiene unita la famiglia

Inizialmente non veniva data una grande importanza agli aspetti familiari e ambientali del paziente tossicodipendente. La sua posizione, anzi, era sovente dipinta come quella di un perfido manipolatore, una scheggia impazzita nella placida tranquillità di una famiglia, per il resto, normale. La tossicodipendenza veniva fatta risalire alle cattive compagnie, da cui questo manipolatore era stato a sua volta manipolato, plagiato, e in questa lettura si perdeva il senso profondo, non tanto dell’utilizzo occasionale delle droghe, quanto della deriva tossicomanica dei più sfortunati.  

Ad un certo punto si cominciò a ritenere che il tossicodipendente tenesse legata una famiglia allo sfascio. L’alta conflittualità a cui era stato abituato, dovuta a dissidi non superati, a gravidanze inattese, o indesiderate, e cose di questo tipo, aveva segnato il paziente più di quanto egli stesso volesse ammettere, al punto da indurlo a diventare il cemento mancante nella coppia genitoriale. Una delle conseguenze della dipendenza, in altre parole, era che la preoccupazione che i genitori riversavano sul giovane, diventava l’unico punto di convergenza di una coppia ormai divisa su tutto. Si trattava di una svolta epocale, sia chiaro, da ché in precedenza, come dicevo, il tossicodipendente era visto alla stregua di Franti, il cattivo del libro Cuore.

Gli atteggiamenti vittimistici tipici di alcuni ragazzi, le loro pretese, i loro alibi, acquistavano senso quando letti nella dinamica familiare, in cui diventavano il tramite per fare superare ai genitori i conflitti, o quantomeno a toglierli momentaneamente dal loro orizzonte. Se ubi maior, minor cessat, di fronte alla salute di un figlio, tutto passerà in secondo piano. 

Potremmo definire questa fase storica del nostro lavoro come quella della “ricerca di attenzioni”, ossia del tossicodipendente come un esperto nel mettere sé stesso al centro della scena. La conseguenza implicita di questo schema era che, se la coppia genitoriale si lasciava trascinare in questa dinamica, o nei ricatti che talvolta ne derivavano, lo faceva anche perché ne traeva un vantaggio: restava unita, rimandando a data da destinarsi i veri nodi della sua coesistenza.  

Con il passare del tempo, tuttavia, si è visto che questa lettura, per quanto a volte corretta, non bastava, da sola, a spiegare tutti i casi di grave tossicodipendenza. Il conflitto familiare continuava ad essere presente in una serie sterminata di casi, ma la dipendenza non era sempre un sacrificio per perseguire un bene superiore. A volte era uno sfregio ad un genitore insensibile, o distratto, a volte un ricatto, oppure ancora il sostituto di un Altro (o un’Altra, come nel caso dell’eroina). 

Comorbilità psichiatrica: un intreccio traumatico 

La tossicodipendenza (almeno in certa parte) acquisiva un senso differente se letta nella complessità della comorbilità psichiatrica. Nella compresenza e nell’intreccio delle diagnosi (da cui il termine comorbilità), si rende impossibile stabilire con chiarezza se sia nato prima il disturbo psichico o l’abuso di droghe. Tanto è vero che i casi di spostamento delle dipendenze, sempre più numerosi con il passare degli anni, facevano pensare, più che ad una forma di adattamento al clima familiare, ad una appresa modalità standardizzata di reazione alle frustrazioni. 

Nel corso del tempo, in altre parole, vedevamo pazienti dapprima schiavi dell’eroina, passati ad abusare di alcolici, forse perché la moda era cambiata, (qui pesava non tanto il ruolo delle compagnie, ma il ruolo nelle compagnie), e successivamente approdare alla cocaina. Con una dinamica incomprensibile, se vogliamo, perché chi ricerca sostanze psicotrope, non dovrebbe passare agli stimolanti. In quegli anni era facile sentirsi dire dai pazienti frasi di questo tipo: “Ho trovato nell’eroina una sostanza benefica che interagisce positivamente con il mio metabolismo. Mi calma, mi dà serenità. È il mio corpo ad averne bisogno, mi fa stare bene.” Ammetterete che lascia sgomenti scoprire che, poniamo, quindici anni dopo, chi ti ha detto queste parole pensa la stessa cosa della cocaina o del crack. Sarebbe come dire che se da studente usavo la camomilla come ipnoinducente, oggi uso il caffè: senza altra spiegazione a margine, non se ne vede il senso.   

Anzi, all’osservazione, il percorso di spostamento non si arrestava: dopo la cocaina il paziente iniziava a giocare al gratta e vinci, al Superenalotto, al videopoker. Dimostrando, ancora una volta, di essere in cerca di una dipendenza, più che di una sostanza. 

Veniamo al tempo presente, e alla comorbilità psichiatrica come lettura clinica e approccio terapeutico. Ancora oggi la maggior parte dei pazienti condivide una storia familiare di litigi, incomprensioni, frustrazioni. Molto spesso si tratta di coppie genitoriali sull’orlo della crisi, di divorzi litigiosi o violenti, oppure di cespugli genealogici, come nel caso, e ne abbiamo parlato molto, dei bambini adottati, affidati ecc. Storie in cui non solo sono mancati i punti di riferimento, ma i riferimenti, per quanto deboli, problematici o inaffidabili, hanno addirittura operato per delegittimarsi a vicenda. 

La visione attraverso la lente della comorbilità ci porta a considerare, di conseguenza, anche l’origine ambientale e l’eredità generazionale, o trans generazionale, del disturbo, oltre ché, naturalmente, quella più prettamente psichiatrica. Ed è così che la depressione, l’angoscia esistenziale o la colpa persecutoria, (ecc…) e inevitabilmente anche la tossicodipendenza, si legano ad una storia familiare di difficoltà e sintomi non curati. La dipendenza, quindi, non appare più come lo sforzo di un bambino saggio (o egoista) che tenta di legare ciò che è ormai disunito, ma come il terminale di una storia (pluri generazionale?) di rotture traumatiche mal digerite, o non elaborate, che sono cadute in qualche modo sulle spalle (o sulla mente) del paziente.

Egli ha ammortizzato per come ha potuto le vicende distruttive, o di rigetto, che lo hanno accompagnato, o che lo hanno visto protagonista. Ha inserito la sua propensione alla dipendenza (che infatti in molti casi è anzitutto una dipendenza affettiva) in maniera stabile nelle sue relazioni significative. Ha imparato a non chiedere più di essere amato, se non a qualcosa o qualcuno che non può fare altro che deluderlo. 

Nella lettura comorbile, il tossicodipendente è un ragazzo disperato troppo orgoglioso per chiedere aiuto, ma anche troppo fragile per accettare quell’aiuto, se non proveniente da chi lo ha ferito. Ma chi lo ha ferito non sa di averlo fatto, perché gravato, a sua volta, da un peso che, già in passato, non è riuscito a sostenere. Questa visione della dipendenza è, ad oggi, l’unica in grado di farci vedere davvero la commistione tra angoscia psicotica e manipolazione, tra paura dell’abbandono e autoregolazione emotiva, tra maniacalità e mancanza di autostima. 

Forse non è ancora sufficiente per elaborare una strategia di approccio efficace e definitiva, ma certamente è un buon inizio. Se non altro, per cominciare a restituire a questi ragazzi la dignità di individui, dignità che la vita gli ha strappato molto prima, di quanto abbia fatto la tossicodipendenza.        

Il bello e dannato (e anche un po’ furbo): istruzioni per l’uso

Vorrei fare il punto su una figura piuttosto diffusa e, al tempo, fortemente distruttiva delle relazioni affettive, che potremmo chiamare il “bello e dannato”. Questo individuo tende a spargere intorno a sé un fascino seduttivo, a provocare premure e preoccupazioni, ma allo stesso tempo a minare l’autostima e la stabilità in chi lo avvicina, e in qualche modo se ne invaghisce. Questo particolare personaggio (useremo il maschile, ma non è solo maschio) ha la capacità innata di illudere, mantenersi equidistante, e infine di deludere l’altro, ma con la drammatica conseguenza di gettare scompiglio, a volte anche contro la sua stessa intenzione volontaria. 

Sex appeal

Il bello e dannato è un individuo appetibile dal punto di vista erotico, che appare un po’ in crisi per alcune sfortunate circostanze, e che fa capire, a chi lo avvicina, che con un piccolo aiuto potrebbe uscirne più forte di prima. Le reazioni emotive di chi cade in questa trappola, di conseguenza, si mescolano alla speranza di poterlo agganciare sentimentalmente, nella fantasia di come potrebbe essere “grazie al mio aiuto”. 

Sovente il bello e dannato è tormentato, cerca un equilibrio che non trova, e la tendenza a mandare in confusione gli altri, non è necessariamente dolosa. La sua sofferenza lo porta, talvolta, ad abusare di alcolici o droghe, a cercare emozioni forti, ad adottare condotte rischiose, se non autolesive. È questa inquietudine che riversa sugli altri, nella ricerca (questa sì, autentica) di un catalizzatore che riesca a calmare la sua irrequietezza. 

Le sue modalità di richiesta di aiuto, tuttavia, non sono chiare. Saltano su vari livelli, da quello amicale a quello amoroso, talvolta passando da una seduttività erotica molto forte, che gli serve, tra l’altro, per controllare la situazione. La conseguenza è che chi entra in questo vortice vive una condizione borderline, ossia è molto vicino alla meta, ma anche sull’orlo di una delusione fortissima. 

Vittima designata

La vittima preferita di questi soggetti è una persona che cerca delle conferme. Chi  attraversa a sua volta delle difficoltà di natura relazionale, può vedere nel bello, ma raggiungibile, un riscatto alle proprie sofferenze. La vittima ha l’impressione di trovarsi di fronte ad un’occasione più unica che rara, che, se saprà sfruttare, potrà garantirgli parecchi gradi di successo: aiutare definitivamente questo individuo, conquistarlo, e sistemare, al contempo, la propria situazione sentimentale.

Questo quadro, però è tutt’altro che auspicabile, perché si basa su uno sbilanciamento di potere, e su una seduzione psicologica. Il bello e dannato, infatti, non cerca una relazione paritaria, ma un bidone in cui svuotare tutte le sue frustrazioni. Non cerca un vero aiuto, ma ha bisogno, anzitutto, di avere saldamente in mano le redini della relazione, che può indirizzare a suo piacimento in qualunque direzione. Inoltre c’è una variabile di ulteriore vulnerabilità, rappresentata dalle compagnie. Può capitare che amici o conoscenti possano gettare benzina sul fuoco, e dare consigli sbagliati, a chi è già sopraffatto da mille dubbi. 

Il personaggio che abbiamo definito come bello e dannato, quindi, fa leva (involontariamente?) sulle fragilità altrui. Sono queste fragilità, pertanto, che devono essere tenute sotto controllo, quando si cade nella trappola che abbiamo delineato. Ed è proprio a queste fragilità che occorre dare risposte, prima di offrire un soccorso a chi, molto probabilmente, non ha nessuna intenzione di riceverne. 

La coppia infantile.

Il percorso di crescita è in genere una corsa verso l’età adulta, una sua anticipazione, talvolta persino uno scimmiottamento. Vi sono individui, invece, che in coppia rifiutano il ruolo di adulti, e giocano a fare i bambini. 

“Io sono grande”

Sappiamo tutti di quanto i bambini tengano a sottolineare il loro grado di sviluppo, e quanto vengano rafforzati in questo dagli adulti che si occupano di loro. A scuola, per esempio, amano aiutare dei compagni più piccoli, per senso di responsabilità, oppure a casa assicurano di poter assumere certe iniziative, perché “io sono grande”. 

Il mondo che li circonda, del resto, tende a premiare questo atteggiamento, per insegnare loro l’autonomia, e renderli consapevoli delle loro azioni.

Questa dinamica non si perde con la prima infanzia, anzi continua ad essere presente in ogni fase di crescita. L’adolescente e il giovane rincorrono l’adultità come se fosse uno status sociale. I ragazzi sognano di guidare l’auto, di uscire da soli con gli amici, di firmare i libretti scolastici. I giovani adulti sognano cose diverse, ma pur sempre cose “da grandi”: tutti abbiamo sentito la frase: “Oggi compi 18 anni, finalmente potrai…”. Al bambino e al giovane, sovente, la loro condizione sta stretta. 

Responsabilità

Vediamo coppie, invece, in cui la situazione si ribalta, e invece di fare gli adulti, i loro componenti giocano a fare i bambini. Anche questo è un caso di coppia sul viale del tramonto, ma in maniera diversa dalle altre. La cosa che sorprende di più non è la difficoltà di prendere atto della crisi, piuttosto la fuga (immaginata) dal ruolo di adulto e dalle responsabilità che esso prevede. E ovviamente tra le responsabilità c’è anche quella di fare parte di un progetto di vita condiviso. 

Supponiamo per un istante di entrare in una sala operatoria durante un intervento, e di imbatterci in una equipe che si comporta come una classe di bambini. L’anestesista che rincorre l’infermiere, disordine ovunque, e tra urla e schiamazzi il paziente abbandonato in un angolo. E poi supponiamo ancora di entrare in un parlamento e trovare una situazione analoga: aeroplanini di carta, sbadigli, chiacchiere a mezza voce. Che impressione ne avremmo? Penseremmo senza dubbio che le persone che vediamo vorrebbero essere altrove, che non hanno nessuna voglia di fare quello che stanno facendo, e che trovano più divertimento nei comportamenti infantili, che soddisfazione professionale dal loro impegno. 

Questa è la stessa impressione che si può avere dalle coppie infantili. Quando due persone si divertono di più a fare giochi, sketch, battute infantili, piuttosto che vivere il presente o progettare cose da fare insieme, molto spesso è perché queste ultime non darebbero maggiore soddisfazione, o più semplicemente queste persone vorrebbero essere altrove. 

Quindi la riflessione si sposta dal fatto stesso che la coppia sia in crisi, al peso della responsabilità di doverlo ammettere. E come abbiamo detto, è proprio la responsabilità una differenza importante tra l’infanzia e l’età adulta.  

La relazione tossica: come uscirne?

Una relazione è “tossica” quando crea più malesseri che benefici. Non tutte le relazioni sbilanciate sono tossiche, e forse neppure tutte le relazioni di dipendenza lo sono. Le relazioni tossiche si riconoscono da quella modalità quasi magnetica di tenere insieme persone che appartengono a universi paralleli. 


Mind games  


Una componente caratteristica delle relazioni tossiche sono i mind games, i giochi mentali. Si tratta di strategie manipolative che fanno restare nel giusto approfittando della buona fede dell’altro. I mind games sono modalità vili di tenere insieme una relazione tossica, ossia una relazione che uno dei due partner vive come altamente instabile e dolorosa. E sono modalità che non verrebbero accettate se uno dei due non temesse fortemente la separazione. 


Dunque paura dell’abbandono, della separazione, della fine della relazione sono sovente alla base delle relazioni tossiche, e sono la ragione profonda per cui è così difficile uscirne. 



Un salto nel buio


Di conseguenza, per uscire da una relazione tossica è necessario un salto nel buio. O meglio, è necessaria un’analisi dei mind games. Quale verità profonda e inconfessabile confermano, per chi a malincuore li accetta? Per quale motivo è così difficile perdere una persona che manipola la nostra buona fede? 


Le stesse domande, sia chiaro, andrebbero poste anche alla parte forte della coppia, ossia a chi deve utilizzare queste modalità per tenere a sé l’altra persona, per il resto insoddisfatta e persino impaurita. 

La via d’uscita, in una psicoterapia, si persegue anzitutto esplorando il tipo di equilibrio che una relazione tossica garantisce ai due membri della coppia. Ossia i vantaggi (paradossali) dati dal restare in una relazione che, come abbiamo detto, crea più malesseri che benefici.  

Adolescenti: il senso di colpa nel divorzio dei genitori

Non è raro che i figli vivano con un senso di fallimento personale il divorzio dei genitori. Uno dei pensieri inconfessabili, soprattutto durante l’adolescenza, riguarda l’egoismo. Ma quando arriva la colpa, perché “potevo fare di più”, lì bisogna sapersi fermare. 

Adolescenti saggi e comprensivi 


A parte alcuni casi di violenza o soprusi, gli adolescenti vivono la famiglia come un luogo di affetti e ristoro, e la lacerazione indotta dal divorzio, intendo anche nei casi di separazioni consensuali e “pacifiche”, definisce la perdita di un equilibrio.  Solitamente i figli mostrano nei confronti del divorzio atteggiamenti maturi e consapevoli, fornendo letture comprensive, specie se inconsciamente alleati con uno dei due genitori.  “I miei non vanno d’accorso, hanno fatto bene a lasciarsi”. “Mia madre sente un amico d’infanzia, mio padre esce sempre per conto suo, era ora che ci dessero un taglio”. E cose simili.

 
La posizione indulgente verso il divorzio è una forzatura difensiva, una maschera di ghiaccio che nasconde e congela sentimenti di vuoto e abbandono

La consapevolezza che si sedimenta nella memoria dell’adolescente riguarda la premura che i genitori hanno nei suoi confronti, quanto sono disposti a rinunciare per lui/lei. Quanto valgo per loro? Soprattutto con il passare del tempo, i ragazzi imparano a relativizzare i conflitti di coppia, e a inserirli in un più ampio contesto relazionale. Così appena passata la tempesta, iniziano a covare rancori, perché “Davvero a me non hanno mai pensato”. Oppure: “Non ci voleva molto, bastava avere un po’ più di buon senso, in una direzione o nell’altra”. Questo avviene soprattutto quando le relazioni con i nuovi partner vanno in crisi, e i ragazzi ripensano all’altro genitore. 


Colpa

Qui arriva la colpa. Quando le nuove relazioni finiscono, l’adolescente si chiede: “Allora potevo fare di più?”. Ed ecco che l’identificazione inconsapevole con uno dei genitori diventa rovesciamento dei ruoli, la saggezza diventa incarico di cura e accudimento, rimprovero di non aver fatto da genitore ai genitori. 
Il senso di vuoto e abbandono, quel sottile rimprovero mai esplicitato di non essere stati visti per troppo egoismo, diventa auto rimprovero, nella certezza che si poteva fare di più. 

Ecco allora che si rende necessaria una presa di consapevolezza complessiva da parte dell’adolescente, perché ciò che da subito ha vissuto come un sopruso, una lacerazione della sua stabilità, sta diventando un penso sulla coscienza, il rimprovero di non essere stato abbastanza bravo.

Pragmatismo e senso di colpa: stregati (e fregati) dagli Americani.

Se pensiamo che dovremmo essere più pragmatici, ci hanno fregato. 
L’innamoramento per la cultura americana, l’american way of life, prevede l’idealizzazione di tutto quello che viene d’oltreoceano, ma alcune cose proprio non fanno per noi, e una di queste è il pragmatismo


Football americano, Formula Indy, pena di morte

La nostra proverbiale esterofilia ci fa sentire – per partito preso – peggiori degli altri, fino a quando scopriamo che certi piatti proprio non ci vanno giù. Lì, scoppia l’orgoglio. Non c’è niente di male, le culture sono cucite addosso a chi le ha generate, e non è possibile adattarsi troppo a quelle altrui. 
Facciamo un esempio: amiamo tanto gli Americani, ma poi arricciamo il naso quando scopriamo che da loro la palla si passa con le mani, oppure che i sorpassi si fanno a sportellate.

Questi sono solo degli esempi pop, ma se citassi sensibilità più specifiche, come la pena di morte, o il porto d’armi, la nostra reazione sarebbe grosso modo la stessa. Si tratta di aspetti profondi della nostra cultura, (che condividiamo con gli altri grandi Paesi europei) a riprova del fatto che non tutta l’american way of life faccia veramente per noi. 


Pragmatismo e senso di colpa 

Un altro grande concentrato di valori e tratti indentitari americani è la filosofia del pragmatismo. Io credo che questa filosofia, o per lo meno ciò che di essa è filtrato nella cultura europea, abbia penetrato il mercato nostrano delle idee tanto quanto la Coca-Cola, o le sigarette, quello dei beni di consumo. 


La prova di quanto dico sta in quella forma di lieve senso di colpa che ci prende quando sospirando diciamo: “Ecco, dovremmo essere più pragmatici. ”. Il pragmatismo non deve diventare una regola di vita. La specificità dell’individuo si fonda sulla sua personalità, i suoi interessi, ma anche sulle sue passioni, i suoi desideri, e i suoi sogni, attuali e futuri. 


Ragionare in termini pragmatici, invece, per quanto aiuti a focalizzarsi sul presente e a razionalizzare gli sforzi, svuota l’essere umano da tutti quegli spetti che ne caratterizzano la vitalità. L’individuo angosciato, preda della depressione, è in definitiva un individuo senza entusiasmo, senza passioni. Per questo è molto importante alimentare, non smorzare, gli slanci idealistici, passionali. Se a volte ci capita di pensare che dovremmo essere più pragmatici, ci hanno fregato. È anzi vero il contrario: se lo fossimo di meno, saremmo più felici. 

Pseudo adattamento: il migrante lacerato tra la cultura madre e la nuova condizione matrigna.

Ogni migrante vive una lacerazione interna: tra l’identità della sua terra di origine, a cui sente profondamente di appartenere, e che non vuole tradire, e l’identità del luogo che lo ha (più o meno calorosamente) accolto. Mi riferisco qui sia ai migranti che lasciano Paesi lontani per raggiungere il ricco (ai loro occhi) Occidente, sia ai migranti domestici, che si spostano all’interno dello stesso Paese, per ricongiungere un amore, o per motivi di studio o lavoro.    

Questa lacerazione interna può trovare diverse forme di integrazione. Può esserci un’adesione totale al nuovo, con rigetto di tutte le componenti della cultura di provenienza. In questo caso l’individuo supera la nostalgia considerando la sua terra come antiquata, sorpassata, incapace di stare al passo con i tempi. Può esserci il rifiuto: il migrante trasferisce al nuovo domicilio soltanto il proprio corpo, ma continua a parlare e pensare nella vecchia lingua (o dialetto) a vivere da lontano le dinamiche della sua città, a relazionarsi con i vecchi amici come se non fosse mai partito. 

Infine c’è lo pseudo adattamento, la condizione più deleteria. 

Pseudo adattamento

Potrei chiamare pseudo adattamento quella situazione in cui il migrante si conforma al nuovo contesto, ma solamente in forma superficiale, esteriore. 

L’individuo sente che partire è stata la scelta giusta, sente che è giusto mostrare rispetto, e in qualche modo gratitudine per il nuovo contesto, ma la nostalgia di casa è troppo forte. Questa nostalgia è penosa, talvolta drammatica, e crea nella mente del migrante una frammentazione a strati. Ad un livello superficiale egli parla come i suoi nuovi concittadini, assimila modi di dire, espressioni gergali, e sente la nuova città come propria. Ad un livello più profondo, però, rimpiange la sua casa, i suoi amici, i bei tempi andati. I suoi sogni sono popolati dagli odori della cucina tradizionale, dai suoni, dai canti della sua terra. L’identità del migrante pseudo adattato è un puzzle di tessere dispari, destabilizzata dall’incapacità di incollare tra loro le diverse anime della sua nuova vita. 

Telaio e uncinetto 

Il migrante pseudo adattato deve fare un lavoro di artigianato. Trovare il giusto compromesso tra le parti dell’identità significa dare a ognuna il suo spazio, riconoscere che nessuna può dominare sull’altra/le altre. 

Lo studente che da Monza si trasferisce a Bari per un corso di aggiornamento, come il migrante che arriva a Cogne dal Benin, devono sapere che non è possibile cancellare con un viaggio una storia, una vita, una rete di legami. Il lavoro che dovrà fare il migrante, o dovrà fare qualcuno per lui, è quello del PR: dovrà organizzare incontri. Perché nella nostra mente non possono esserci parti che si ignorano a vicenda.